SURAT PERNYATAAN
Saya
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
....................................
NIP/NIK : ....................................
NUPTK : ....................................
Unit Kerja : ....................................
Alamat Unit Kerja : ....................................
Dengan
ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya
lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan jika di
kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima
sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
.........., ........................ 2015
Calon Peserta Sertifikasi,
materi 6000
(..........................................)
NIP/NIK.............................